Testosteroncypionaat bij vrouwen: virilisatierisico’s

Testosteron is geen puur mannelijk hormoon: het wordt ook geproduceerd en vervult belangrijke functies bij vrouwen. Maar het verschil in concentraties tussen de geslachten is zo groot dat zelfs gematigde hoeveelheden testosteroncypionaat vanuit mannelijk oogpunt een krachtige androgene invloed hebben op het vrouwelijk lichaam. De redactie legt uit wat virilisatie is, welke symptomen verdwijnen na ontwenning en welke voor altijd blijven bestaan, en wat onderzoek en klinische richtlijnen zeggen.

Testosteron in het vrouwelijk lichaam

In het vrouwelijk lichaam wordt testosteron geproduceerd in de eierstokken en de bijnieren, evenals in perifere weefsels uit voorlopers zoals androsteendion en DHEA. Het neemt deel aan de regulatie van het libido, het onderhoud van bot- en spierweefsel, beïnvloedt de stemming en energie. Bovendien is testosteron een voorloper van estradiol: daaruit synthetiseert aromatase van de eierstokken het belangrijkste vrouwelijke geslachtshormoon.

De concentratie testosteron in het bloed van vrouwen is normaal gesproken echter aanzienlijk, ongeveer een orde van grootte, lager dan die van mannen. Uit een review van Handelsman, Hirschberg en Bermon (2018) bleek dat na de puberteit de niveaus van circulerend testosteron bij mannen en vrouwen elkaar niet overlappen, en dit verschil verklaart grotendeels de verschillen tussen mannen en vrouwen in atletische prestaties.

Vanwege dit verschil is het vrouwelijk lichaam extreem gevoelig voor extra androgenen. De hoeveelheid testosteron, die bij een man het niveau van het hormoon slechts in geringe mate zou veranderen, kan bij een vrouw het niveau van mannen verhogen. Testosteroncypionaat als depotmedicijn blijft na elke injectie ook lange tijd op een hoog niveau.

Het originele testosteroncypionaatmedicijn is door de FDA geregistreerd voor de behandeling van hypogonadisme bij mannen, en de instructies zijn contra-indicaties voor het gebruik ervan tijdens de zwangerschap. Voor vrouwen in de Verenigde Staten zijn er geen geregistreerde testosteron-injecties geïndiceerd voor de behandeling van vrouwelijke aandoeningen.

Wat is virilisatie en welke veranderingen zijn onomkeerbaar

Virilisatie is de ontwikkeling van mannelijke secundaire geslachtskenmerken bij een vrouw onder invloed van androgenen. Het verschilt van hirsutisme, dat wil zeggen overmatige groei van mannelijk haar, wat slechts een van de manifestaties kan zijn. Virilisatie omvat veranderingen in de stem, geslachtsorganen, lichaamsstructuur, huid en haar.

Het belangrijkste om te weten is dat sommige van deze veranderingen onomkeerbaar zijn. Dit geldt vooral voor de stem. Onder invloed van androgenen worden de stemplooien dikker en wordt de stem lager en ruwer. Deze structurele veranderingen verdwijnen meestal niet na het stoppen van testosteron. Ook de vergroting van de clitoris blijft grotendeels behouden.

De snelheid van de ontwikkeling en de ernst van de virilisatie zijn afhankelijk van het bereikte niveau van androgenen, de duur van de blootstelling, het specifieke medicijn en de individuele gevoeligheid. Vroege tekenen, zoals acne of heesheid, kunnen in de eerste weken verschijnen, terwijl bij andere maanden de tijd nodig is om zich te ontwikkelen.

Heesheid of een ‘stembreuk’ is een waarschuwingssignaal dat niet genegeerd mag worden: als de invloed van androgenen aanhoudt, worden de veranderingen permanent. Voor vrouwen wier stem verband houdt met hun beroep, kunnen de gevolgen bijzonder pijnlijk zijn.

Wat het onderzoek aantoont

Een van de eerste beschrijvende studies was het werk van Strauss, Liggett en Lanese (1985) in JAMA, waarin ze tien getrainde vrouwen interviewden die anabole steroïden gebruikten. De deelnemers rapporteerden een toename van spiermassa en -kracht, maar ook een verdieping van de stem, toegenomen gezichtsbeharing, menstruatieproblemen, clitorisvergroting en acne. Sommige vrouwen merkten op dat de stemveranderingen niet verdwenen na het stoppen met het gebruik.

Meer systematische gegevens worden geleverd door een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie van Hirschberg et al. (2020) in het British Journal of Sports Medicine. Jonge, fysiek actieve vrouwen kregen gedurende 10 weken testosteroncrème, wat hun testosteronspiegel bescheiden verhoogde. De testosterongroep verbeterde hun uitputtingstijd en nam toe in spiermassa. Dit resultaat toonde aan dat zelfs een bescheiden verhoging van het testosterongehalte bij vrouwen een meetbaar effect heeft.

Een overzichtsstudie van Huang en Basaria (2018) concludeert dat androgenen de spiermassa, kracht en het uithoudingsvermogen bij vrouwen verhogen, maar ten koste van het risico op virilisatie, wat gedeeltelijk onomkeerbaar is, evenals metabole en psychiatrische veranderingen. De auteurs benadrukken het gebrek aan hoogwaardige langetermijnstudies, wat op zich al een argument is voor voorzichtigheid.

Aanvullende informatie over de dynamiek van verandering is afkomstig van observaties bij transmannen die om medische redenen testosteron krijgen. De richtlijnen van de Endocrine Society (Hembree et al., 2017) beschrijven dat een diepere stem, het stoppen van de menstruatie, de groei van gezichtsbeharing en een vergroting van de clitoris zich over maanden ontwikkelen, waarbij sommige veranderingen permanent zijn. In deze context zijn deze effecten wenselijk, maar ze illustreren wat te verwachten is bij een vrouw die dergelijke veranderingen niet wenst.

Medische indicaties en standpunt in de richtlijnen

Zijn er medische indicaties voor testosteron bij vrouwen? De Global Consensus Statement on Testosterone Therapy in Women (Davis et al., 2019), ondersteund door een aantal internationale medische verenigingen, erkende na zorgvuldige beoordeling de enige op bewijs gebaseerde indicatie voor hypoactieve seksuele luststoornis bij postmenopauzale vrouwen.

In dit geval beveelt de consensus alleen transdermale preparaten aan om concentraties te bereiken die typisch zijn voor vrouwen in de premenopauze. De consensus raadt injecteerbare preparaten of implantaten af, omdat deze suprafysiologische testosteronspiegels kunnen veroorzaken. Ook wordt het gebruik van testosteron ter verbetering van het welzijn, de cognitieve functie, de bot- of spiergezondheid niet ondersteund.

De klinische richtlijn van de Endocrine Society (Wierman et al., 2014) raadt het routinematig gebruik van testosteron bij vrouwen eveneens af vanwege beperkte gegevens over de veiligheid op lange termijn. De richtlijn erkent de diagnose "androgeeninsufficiëntie" bij vrouwen niet als een apart klinisch syndroom.

• De enige erkende indicatie is postmenopauzale hypoactieve seksuele luststoornis.
• Vorm: alleen transdermale preparaten met hormoonspiegelcontrole.
• Niet aanbevolen: injecteerbare vormen, met name cypionaat, vanwege het risico op suprafysiologische spiegels.
• Contra-indicaties: zwangerschap en borstvoeding.

Het standpunt van de medische gemeenschap is dus eenduidig: injecteerbaar testosteroncypionaat is geen middel voor de behandeling van vrouwelijke aandoeningen, en het gebruik ervan door vrouwen zonder specifieke indicaties, bijvoorbeeld als onderdeel van genderbevestigende therapie onder toezicht van een endocrinoloog, wordt door artsen als riskant beschouwd en is niet wetenschappelijk onderbouwd.

Andere risico's en wat te doen als er symptomen optreden.

Naast virilisatie brengt testosteron ook andere risico's met zich mee voor vrouwen. Tijdens de zwangerschap kunnen androgenen masculinisatie van de vrouwelijke foetus veroorzaken, waardoor testosteron gecontra-indiceerd is tijdens de zwangerschap en bij de planning ervan. Onderdrukking van de ovulatie verstoort de vruchtbaarheid en het herstel van de cyclus na het stoppen met de behandeling kan vertraagd zijn.

De metabole effecten bij vrouwen zijn vergelijkbaar met die bij mannen: verlaagd HDL-cholesterol, mogelijk verhoogde bloeddruk en veranderingen in het bloed. Suprafysiologische androgeneniveaus bij vrouwen worden ook in verband gebracht met insulineresistentie. Psychische effecten zijn onder andere prikkelbaarheid, stemmingswisselingen en een verminderd libido; depressieve symptomen zijn mogelijk na het stoppen met de behandeling.

In de sport zijn testosteron en de esters ervan verboden voor alle atleten als anabole middelen van klasse S1 volgens de WADA-lijst. Voor vrouwelijke atleten gaan de gevolgen van diskwalificatie gepaard met het risico op onomkeerbare veranderingen in uiterlijk en stem die langer aanhouden dan een sportcarrière.

Als een vrouw al tekenen van virilisatie heeft opgemerkt, is het belangrijk om onmiddellijk te stoppen met blootstelling aan androgenen en een gynaecoloog-endocrinoloog te raadplegen. De arts zal de hormonale status beoordelen, andere oorzaken van een overmaat aan androgenen uitsluiten, zoals polycysteus-ovariumsyndroom, ovarium- of bijniertumoren, en indien nodig een behandeling aanbevelen, inclusief cosmetische en spraaktherapeutische methoden om bestaande veranderingen te corrigeren.

Redactionele conclusies

Bij vrouwen heeft testosteroncypionaat een sterk androgeen effect, omdat het normale testosterongehalte in het vrouwelijk lichaam veel lager is dan bij mannen. Zelfs relatief kleine hoeveelheden van het hormoon kunnen dit verhogen tot mannelijke waarden.

Het risico op virilisatie is het grootste gevaar: een diepere stem en vergroting van de clitoris zijn meestal onomkeerbaar, en de groei van gezichtsbeharing blijft gedeeltelijk behouden. Daarnaast zijn er risico's voor zwangerschap, vruchtbaarheid, het cardiovasculaire systeem en de psyche.

Internationale consensus staat testosteron bij vrouwen alleen toe voor één indicatie en alleen in transdermale vorm. Injecteerbare geneesmiddelen zoals cypionaat worden hiervoor niet aanbevolen.

Voor een dieper begrip van het onderwerp raadt de redactie aan de artikelen "Testosteroncypionaat: Wat het is en hoe het werkt", "Bijwerkingen van testosteroncypionaat: Een volledig overzicht van de risico's" en "Oestrogene en progestogene activiteit van testosteroncypionaat" te lezen.

Lijst met referenties

1. Handelsman DJ, Hirschberg AL, Bermon S. Circulating testosterone as the hormonal basis of sex differences in athletic performance. Endocr Rev. 2018;39(5):803–829.
2. Hirschberg AL, Elings Knutsson J, Helge T, et al. Effects of moderately increased testosterone concentration on physical performance in young women: a double blind, randomised, placebo controlled study. Br J Sports Med. 2020;54(10):599–604.
3. Strauss RH, Liggett MT, Lanese RR. Anabolic steroid use and perceived effects in ten weight-trained women athletes. JAMA. 1985;253(19):2871–2873.
4. Huang G, Basaria S. Do anabolic-androgenic steroids have performance-enhancing effects in female athletes? Mol Cell Endocrinol. 2018;464:56–64.
5. Davis SR, Baber R, Panay N, et al. Global consensus position statement on the use of testosterone therapy for women. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(10):4660–4666.
6. Wierman ME, Arlt W, Basson R, et al. Androgen therapy in women: a reappraisal: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3489–3510.
7. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, et al. Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(11):3869–3903.
8. World Anti-Doping Agency. The World Anti-Doping Code: International Standard — Prohibited List. Montreal: WADA; чинна редакція.